SURAT PENGANTAR SPESIMEN

KANTOR  :    ……………………….

 

SURAT  PENGANTAR  SPESIMEN

Nomor :    …………………………..                                                 ………, tgl  ………20….

Lampiran         :    …………………………..

Perihal :    …………………………..

Kepada

Yth.  …………………..

di   …………………….

  1. Umum.
    1. Nama pemilik              :   ……………..
    2. Alamat pemilik            :   ……………..
    3. Referensi lain              :   ……………..

II.   Berasal  dari.

1.   Jenis hewan                 :   ……………..

2.   Bangsa                                    :   ……………..

3.   Umur                           :   ……………..

4.   Kelamin                       :   ……………..

5.   Berat                           :   ……………..

6.   Nomor telinga             :   ……………..

III. Anamnese.

  1. Sejarah penyakit          :   ……………..
  2. Jumlah hewan sekelompok:  …………
  3. Jumlah hewan yg mati:   ……………..
  4. Lamanya sakit             :   ……………..
  5. Mati sendiri/dibunuh   :   ……………..
  6. Tanda-tanda klinis      :   ……………..

IV. 1.   Macam specimen        :   ……………..

2.   Bahan pengawet         :   ……………..

V.  Protokol seksi                    :   terlampir / tidak ada.

VI. Pemeriksaan yang diminta:  ……………..

VII.Hal-hal khusus / tambahan :  pernah divaksin  ………tgl   ……..

 

Tembusan        :                                               Nama terang dan tanda tangan pengirim

 

 

( ………………………)

 

 

 

 

 

 

SURAT  PENGANTAR  SPESIMEN  UNTUK  UNGGAS

 

  1. 1.  Nama pemilik         :   ………………
  2. peternakan              :   ………………
  3. Alamat                   :   ………………

II.        1.  Jumlah specimen   :   ………………

2.  Yang dikirimkan sbb :

  1. Dalam keadaan hidup/sakit     :  ……….  ekor.
  2. Dalam keadaan mati               :  ……….  ekor.

Tanggal mati                           :   ………

  1. Dalam bentuk organ                :  ………….

III.        1.  Bangsa       :  ras / buras / dll.

2.  Strain          :   ………………

3.  Umur          ; anakan / muda / dewasa :   ……. Hari / minggu / bulan.

IV.       Anamnese       :

  1. Banyaknya unggas yang dimiliki :
    1. Anakan      :   ………  ekor
    2. Muda         :   ………  ekor
    3. Dewasa     :   ………  ekor
    4.  Sistim perkandangan  :   intensif / ekstensif / liter / baterei / taka ada kandang.
    5. Obat yang pernah diberikan    :   ……………
    6. Ransum           :  buat sendiri / beli jadi.
    7. Riwayat vaksinasi       :
      1. Vaksinasi         :   ………
        1. Vaksinasi terakhir  tanggal  ……………. Yang ke ….. kali
        2. Macam vaksin       :  aktif / inaktif.
        3. Strain virus            :   ……..
        4. Buatan                   :   ……..
        5. Aplikasi                 :   ……..
        6. Vaksinasi yang lain :   ……….
          1. Macam vaksin       :  ……..
          2. Tanggal vaksinasi  :  ……..yg ke  ………kali
          3. Aplikasi                 :  ……..
    8. Pertama kali diketahui sakit  :  ……..jam / hari yang lalu.
    9. Kematian terjadi secara : mendadak / lambat, kira-kira …..jam / hari.
    10. Jumlah yang sakit sekarang :  ……ekor, yang mati :  ……ekor.
    11. Tanda-tanda penyakit  :

…………………………………………

V.    Keterangan tambahan yang perlu :……………………………….

 

…….., tgl  …………

Nama terang dan tanda tangan pengirim

 

 

(  …………………………….  )

 

PROTOKOL  SEKSI

 

 

Tanggal           :                                                           No                   :

Spesimen         :                                                           Bangsa                        :

Jenis kelamin   :                                                           Umur               :

Milik                :                                                           Berat               :

 

Sejarah klinis   :

Waktu kematian sampai saat seksi      : …..  jam.

Keadaan tubuh :  baik / normal / jelek.

Alat-alat tubuh            :

  1. Kulit                                                    :     tap.

Lympho glandula dibawah kulit         :     membesar.

  1. Mata                                                    :

Hidung                                                :

Mulut                                                  :

  1. Oesophagus                                         :

Lambung                                             :

Usus kecil                                            :

Usus besar                                           :

  1. Trachea                                                :

Bronchi                                               :

Paru                                                     :

Rongga dada                                       :

Pleura                                                  :

  1. Jantung                                                :

Pembuluh darah                                  :

  1. Perut                                                    :

Rongga perut                                      :

  1. Limpa                                                  :

Lympho glandula interna                    :

  1. Hati                                                     :

Kantong empedu                                :

  1. Pancreas, ginjal                                   :
  2. Ovarium, uterus, testis                        :
  3. Otak                                                    :

Sumsum tulang, syaraf                        :

  1. Jaringan otot                                       :
  2. Tulang dan persendian                        :
  3. Glandula hypophisa dll                       :

 

 

Diagnosa         :

Alamat                        :

Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

Logo WordPress.com

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Gambar Twitter

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Foto Facebook

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Foto Google+

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s